意外險不是你(nǐ)想買就能(néng)買 癌症、高(gāo)血壓也(yě)需要健康告知，合理(lǐ)嗎？

近日，消費者小(xiǎo)李在一大(dà)流量平台上(shàng)準備爲母親買一款意外險。但(dàn)出乎意料的(de)是，投保頁面上(shàng)跳出了一則健康告知，顯示要求确認被保險人(rén)目前或者過往未患有(yǒu)癌症、2級或以上(shàng)高(gāo)血壓等疾病。明(míng)明(míng)是尋求意外風險保障，爲什(shén)麽對健康狀況還有(yǒu)要求了？

一般而言，意外險是杠杆最高(gāo)保險之一，對被保險人(rén)的(de)身體狀況也(yě)沒有(yǒu)更多的(de)要求——身體健康、能(néng)正常生活或正常工(gōng)作的(de)自然人(rén)均可(kě)投保，意外險的(de)線上(shàng)投保也(yě)非常簡便，告知職業(yè)類别、填寫個(gè)人(rén)信息即可(kě)購(gòu)買。

小(xiǎo)李遇到(dào)的(de)情況并不是個(gè)例。《每日經濟新聞(博客,微博)》記者注意到(dào)，多個(gè)平台上(shàng)銷售的(de)意外險部分(fēn)産品都(dōu)存在健康告知環節，格式較爲統一，以最近上(shàng)市的(de)意外險“錦一衛?個(gè)人(rén)意外綜合保障計(jì)劃”爲例，被保險人(rén)健康告知除了職業(yè)還有(yǒu)疾病，包含癌症，癱瘓，失聰，失明(míng)等。

對此，有(yǒu)業(yè)内人(rén)士認爲，這樣的(de)健康告知未免太“官方”，也(yě)有(yǒu)保險公司核保人(rén)士告訴記者，意外險也(yě)需要健康告知，其實另有(yǒu)隐情。

意外傷害本不含疾病原因

在微保意外險銷售頁面上(shàng)，小(xiǎo)李點開(kāi)名爲“護身符”的(de)推薦産品，三檔保障計(jì)劃對應意外身故、意外傷殘、意外全殘，補助金(jīn)、猝死保額分(fēn)别爲30萬保額、50萬保額、100萬保額，對應保費分(fēn)别是10元/月(yuè)，16.5元/月(yuè)，33元/月(yuè)，該保障計(jì)劃還拓展了新冠肺炎身故/傷殘20萬，投保年齡爲16-55周歲。

在點擊立即投保後，跳出一個(gè)健康告知頁面，第一條是“被保險人(rén)目前或過往未患有(yǒu)下列疾病”，癌症、2級或以上(shàng)高(gāo)血壓等明(míng)确在列；第二條是“被保險人(rén)未曾知曉患有(yǒu)先天性疾病、遺傳性疾病或畸形”；第三條列式了一些高(gāo)危職業(yè)或工(gōng)種。

當小(xiǎo)李點擊不符合條件(jiàn)，頁面跳轉“很抱歉你(nǐ)暫時無法投保，推薦投保其他(tā)産品。”小(xiǎo)李随即向客服咨詢“高(gāo)血壓曾超過160能(néng)否投保？”，客服人(rén)員回複他(tā)稱：抱歉，如(rú)果患有(yǒu)2級或以上(shàng)高(gāo)血壓，爲了您的(de)理(lǐ)賠權益，是不建議您投保的(de)。”

記者查閱該産品主險意外傷害保險條款可(kě)知，身體健康的(de)能(néng)正常生活或正常工(gōng)作的(de)自然人(rén)，可(kě)作爲本保險合同的(de)被保險人(rén)。意外傷害全殘補助金(jīn)保險、意外傷害醫療保險條款的(de)被保險人(rén)等同于主險。

有(yǒu)保險業(yè)内人(rén)士告訴《每日經濟新聞》記者，理(lǐ)論上(shàng)來說，即使身患癌症，隻要不影響正常生活就能(néng)投保。意外險之所以不需要健康告知，與意外險的(de)理(lǐ)賠要求有(yǒu)關，保險條款關于意外傷害的(de)定義是“指外來的(de)、突發的(de)、非本意的(de)、非疾病的(de)客觀事件(jiàn)爲直接且單獨的(de)原因緻使身體受到(dào)傷害”。也(yě)就是說，因被保險人(rén)自身疾病原因直接導緻事故的(de)情況，保險公司是不承擔保險責任的(de)，例如(rú)猝死、中暑、高(gāo)原反應等。

有(yǒu)業(yè)内人(rén)士推測，可(kě)能(néng)是基礎疾病和(hé)外傷的(de)先後關系攪和(hé)在一起沒法區分(fēn)，産生了很大(dà)處理(lǐ)成本。增加健康告知不排除是在理(lǐ)賠階段發生了問題導緻的(de)。

那麽，保險公司對此如(rú)何解釋呢？一位承保上(shàng)述險種的(de)保險公司人(rén)士對《每日經濟新聞》記者表示：“意外險産品個(gè)人(rén)告知事項中包含健康告知内容屬于保險行(xíng)業(yè)傳統的(de)操作方式，源于以下原因：一是部分(fēn)健康問題可(kě)能(néng)導緻意外發生概率加大(dà)，如(rú)心腦(nǎo)血管疾病；二是部分(fēn)嚴重疾病可(kě)能(néng)導緻投/被保人(rén)存在道德風險，如(rú)惡性腫瘤，被保險人(rén)罹患惡性腫瘤，因健康原因導緻自殺或自殘等主觀行(xíng)爲。”

控制(zhì)風險還是保司“懶政”？

在行(xíng)業(yè)内人(rén)士看來，這分(fēn)别是出于保護用(yòng)戶和(hé)保護保險公司角度出發，不過，也(yě)有(yǒu)業(yè)内人(rén)士直指保司“懶政”——因爲核保人(rén)員無法辨别是意外還是疾病，爲了控制(zhì)風險就對疾病種類一刀(dāo)切的(de)做法，合理(lǐ)嗎？

在消費者小(xiǎo)李看來，母親長期服用(yòng)降血藥物(wù)，目前血壓正常，怎麽就不能(néng)投保意外險了呢？

是否又(yòu)有(yǒu)研究表明(míng)，身患這些疾病，會(huì)導緻意外發生的(de)概率上(shàng)升呢？

對于癌症、高(gāo)血壓、酗酒等情況，一位醫生在與《每日經濟新聞》記者交流時指出：“酗酒與意外風險關聯性主要表現爲酗酒開(kāi)車(chē)，失足，與他(tā)人(rén)打架等情況帶來一些意外風險；高(gāo)血壓患者可(kě)能(néng)在一些特殊狀況下，因血壓突然上(shàng)升而暈倒發生意外；一些癌症患者可(kě)能(néng)骨質受損，相(xiàng)比正常人(rén)更容易發生意外風險。”

不過，該醫生也(yě)表示，當然，目前在臨床上(shàng)還沒有(yǒu)證據表明(míng)，相(xiàng)關疾病與意外風險之間必然存在相(xiàng)關性。

從核賠角度而言，上(shàng)述保險公司人(rén)士認爲，通過健康告知可(kě)了解客戶投保前身體狀況，在保險事故發生時可(kě)輔助判定是否屬于保險責任。“從行(xíng)業(yè)過往案例看，存在客戶因其自身所患疾病的(de)發作，并非外來因素所緻的(de)意外傷害事件(jiàn)，核賠時一般遵循近因原則，充分(fēn)分(fēn)析被保險人(rén)所患疾病在意外事故中的(de)作用(yòng)，綜合判定保險責任範圍。”

然而，有(yǒu)核保核賠人(rén)員指出，在實操中區分(fēn)基礎疾病和(hé)外傷并不那麽容易。他(tā)舉例稱，有(yǒu)些終末期或某些疾病（如(rú)高(gāo)血壓控制(zhì)不佳的(de)病人(rén)），确實意外的(de)發生率是高(gāo)于普通人(rén)群的(de)。比如(rú)，高(gāo)血壓人(rén)摔倒，究竟是因爲血壓太高(gāo)（超過200）頭暈後摔倒，還是摔倒後腦(nǎo)部受傷導緻血壓異常？摔倒這一刻的(de)确切情況，是很難還原并且區分(fēn)清楚的(de)。

意外與職業(yè)類别密切相(xiàng)關

在采訪中，雖然有(yǒu)多位核保核賠人(rén)員表示，一些基礎疾病對意外發生和(hé)預後都(dōu)有(yǒu)影響。但(dàn)尚未有(yǒu)數據顯示，因上(shàng)述疾病患者投保，使保險公司相(xiàng)關産品賠付數據上(shàng)升。

一位承保相(xiàng)關産品的(de)保險公司人(rén)士在接受《每日經濟新聞》記者采訪時表示，“從我司理(lǐ)賠情況來看，沒有(yǒu)出現過帶病投保出現理(lǐ)賠的(de)情況。”記者了解到(dào)，該公司的(de)意外險産品是從去年開(kāi)始增加健康告知的(de)。

相(xiàng)對于身體狀況，意外與職業(yè)類别密切相(xiàng)關則是行(xíng)業(yè)共識。根據中國保險行(xíng)業(yè)協會(huì)2017年的(de)研究報告，意外傷害風險原因排在首位的(de)是跌倒墜落，此外，無生命機械力量，即砸傷、割傷、刺傷排名第二，意外溺水(shuǐ)或火(huǒ)災等風險也(yě)排在前列。

一位險企人(rén)士告訴記者，“意外險在投保時主要是對被保險人(rén)的(de)職業(yè)進行(xíng)審核。較爲危險的(de)職業(yè)可(kě)能(néng)需要加費承保，高(gāo)危職業(yè)保險公司會(huì)直接拒保。而職業(yè)風險較低的(de)，不管健康狀況如(rú)何，大(dà)都(dōu)是可(kě)以正常承保的(de)。”

一般情況下，保險公司将職業(yè)類别分(fēn)爲1-6類，級别越高(gāo)，意味著(zhe)風險越大(dà)。記者搜索了多家平台意外險發現，多數産品承保職業(yè)爲1-3類，或者1-4類，限制(zhì)更嚴格的(de)是1-2類。對于5-6類高(gāo)危職業(yè)，承保高(gāo)危職業(yè)的(de)意外險一般保額相(xiàng)對更低，在同樣保額情況下，對應保費也(yě)更高(gāo)。

增加猝死責任是重要原因？

《每日經濟新聞》記者還注意到(dào)，也(yě)有(yǒu)不少(shǎo)業(yè)内人(rén)士在接受采訪時認爲，“增加猝死責任，也(yě)是上(shàng)述意外險需要健康告知的(de)重要原因。”

意外險的(de)責任一般包括意外身故、傷殘和(hé)意外醫療。不同的(de)意外險可(kě)能(néng)包含上(shàng)述一種或幾種責任。意外險一般不包括猝死責任。世衛組織定義猝死爲：急性症狀發生後即刻或者在24小(xiǎo)時内發生的(de)意外死亡。猝死是疾病導緻的(de)死亡，引起猝死的(de)病因主要包括冠心病、心肌炎、原發性心肌病、風濕性心髒病等，因此并不屬于意外險的(de)保障範圍。

近年來，猝死越來越年輕化，爲了應對人(rén)們對猝死風險保障的(de)需求，很多意外險中都(dōu)附加了猝死保障。如(rú)“護身符”意外險中的(de)猝死保額設置與意外保額相(xiàng)同，最高(gāo)保額可(kě)達100萬元。

記者搜索到(dào)多款含猝死責任的(de)意外險，在一款名爲“百萬人(rén)生”的(de)100萬保額意外險中，包含20萬元的(de)猝死責任，對應保費爲299元/年，同樣需要告知包括癌症、2級或以上(shàng)高(gāo)血壓在内的(de)多項疾病，且需要告知“被保險人(rén)過去2年内沒有(yǒu)因健康異常而住院或手術(shù)”。

不過，該産品的(de)保險公司核保人(rén)士在接受《每日經濟新聞》記者采訪時表示，産品增加猝死責任，并不意味著(zhe)相(xiàng)關疾病會(huì)增加猝死概率。“不能(néng)說血壓高(gāo)，就有(yǒu)猝死的(de)風險或者概率高(gāo)。”他(tā)認爲，這沒有(yǒu)必然的(de)因果關系，而且醫學上(shàng)對猝死也(yě)沒有(yǒu)那麽明(míng)确的(de)說明(míng)。

根據這款産品的(de)猝死保險條款規定，猝死爲突然發生急性疾病，且在疾病發生後即刻或者在6小(xiǎo)時（含）内死亡。該急性疾病是被保險人(rén)在投保前自身未知且未曾進行(xíng)診療而在保險期間内突然發生的(de)。

此外，也(yě)有(yǒu)一些含猝死責任的(de)意外險也(yě)不需要健康告知就能(néng)投保，不過，對應的(de)猝死保額也(yě)相(xiàng)對較低，一般不高(gāo)于10萬元。

規範線上(shàng)銷售而增加健康告知

“一些傳統公司意外險一直以來都(dōu)有(yǒu)健康告知，隻不過詢問的(de)内容比較少(shǎo)，隻列舉嚴重疾病詢問。”一些保險業(yè)内人(rén)士在接受《每日經濟新聞》記者采訪時指出，通過健告可(kě)防範逆選擇風險。

如(rú)一款針對老年人(rén)群體的(de)意外險産品需要告知的(de)情況有(yǒu)：惡性腫瘤、白血病、癫痫、帕金(jīn)森病、癡呆、精神病、嚴重心髒病（中、重度心力衰竭，或急性心肌梗塞、或心功能(néng)三、四級，或冠狀動脈搭橋術(shù)）、尿毒症或腎功能(néng)衰竭、肝硬化、腦(nǎo)卒中（中風）、重大(dà)器(qì)官移植術(shù)或造血幹細胞移植術(shù)。

對于一些意外險近期新增健康告知環節的(de)保險公司，其内部人(rén)士告訴《每日經濟新聞》記者，“是根據監管要求，規範線上(shàng)銷售的(de)舉措。”他(tā)解釋稱，“以前爲了追求快，線上(shàng)投保能(néng)省一步就盡量減少(shǎo)一個(gè)确認界面。從線上(shàng)銷售的(de)規範化來看，這是對條款要求被保險人(rén)‘身體健康，能(néng)正常工(gōng)作、正常生活’規定，更細化的(de)做法。”

該人(rén)士還表示，雖然有(yǒu)的(de)客戶因健康告知而不能(néng)線上(shàng)投保，但(dàn)不代表線下不能(néng)投保。他(tā)建議，客戶可(kě)以轉人(rén)工(gōng)核保，告知健康問題後需要做個(gè)簡單的(de)體檢，也(yě)不會(huì)把高(gāo)血壓完全拒之門外。“可(kě)能(néng)會(huì)綜合肥胖等方面情況綜合判斷，核保覺得問題不大(dà)還是可(kě)以做的(de)。”

當記者問及癌症是否可(kě)以線下投保，該人(rén)士表示，雖然從疾病本身與意外風險關聯性看沒有(yǒu)因果關系，但(dàn)确實要考慮逆選擇風險的(de)存在，這也(yě)是對客戶負責的(de)舉措。他(tā)進一步稱，如(rú)果客戶現在處于治療癌症期間，核保肯定是不通過的(de)；如(rú)果是術(shù)後投保，核保人(rén)員一般要根據其恢複程度判斷是否可(kě)以投保。